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    新聞動態

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    2013社會醫療保險宣傳

    發布人: 更新時間:2017-05-31
    2013社保年度社會醫療保險待遇調整要點
    一、擴大基本醫療保險特定病種范圍
    將各類惡性腫瘤(放療、化療)納入基本醫療保險特定病種范圍,特定病種由原來5種(肝移植術后、血友病、慢性腎功能衰竭、腎移植術后、骨髓移植術后)增加至6種。
    注:①各類惡性腫瘤門診(放、化療)為限期治療的特定病種:該特定病種自認定并登記備案之日起,設12個月治療期期,治療期間的醫保費用按基本醫療保險特定病種有關規定報銷。超過規定治療期限仍需放、化療的,應向市社會保險經辦部門申請延期治療手續,經審定后,每次可延期12個月。②各類惡性腫瘤門診(放、化療)應選定選定市內一家定點醫療機構進行門診放、化療。參保人如需變更就診醫院,應到市社會保險經辦部門申辦變更就醫醫院備案手續,經備案后才能到變更后的定點醫療機構進行放、化療并享受相應的醫療保險待遇。
    二、提高部分醫用材料醫保支付比例
    將各種人造器官及體內置放醫用材料醫保支付比例由50%調整為70%。
    三、降低補充醫療保險起付額
    將補充醫療保險起付額從4000元調整為3000元,即參保人因病住院,享受基本醫療保險住院基本醫療保險待遇(含特定病種門診醫療費用報銷待遇)后,社保年度內(上年度的7月1日到下年度的6月30日)個人支付的醫保費用累計超過3000元以上部分,由補充醫療保險統籌基金支付90%。
    中山市特殊病種及特定病種辦事指引
    一、認定登記所需材料
    (一)特殊或特定病種責任醫生填寫的《中山市社會醫療保險特定病種、特殊病種審核認定書》(原件);
    (二)有關支持申請認定該病種診斷的檢查、檢驗報告單(原件或復印件);
    (三)近期門診病歷(審核原件,復印件備案);
    (四)曾住院的提供疾病診斷證明書、出院記錄、手術記錄等醫學資料(原件或復印件)。
    (五)個人社保卡及身份證(原件)。
    二、辦理流程
    (一)參保人到定點醫療機構的責任醫生處填寫《中山市社會醫療保險特定病種、特殊病種審核認定書》,醫院醫務科審核確認并加蓋印章,備齊相關資料;
    (二)提交所需資料到社保局醫保科前臺審核;
    (三)符合認定標準的,給予登記備案,發給《中山市補充醫療保險特殊病種門診專用病歷》或《中山市基本醫療保險特定病種門診專用病歷》。自核定之日起享受補充醫療保險特殊病種門診統籌待遇或基本醫療保險特定病種門診醫療費用報銷待遇。
    三、注意事項
    (一)既參加了基本醫療保險又參加了補充醫療保險的參保人符合病種認定標準的,可同時申請特定病種和特殊病種醫保待遇;只參加基本醫療保險的參保人只能申請特定病種。
    (二)對難以判斷是否符合認定條件或異地定居(工作)人員的,可提供相關資料給市社會保險基金管理局,由市社會保險基金管理局組織相關醫療專家界定,于接到完整申報資料后2個月內給予答復。
    (三)特殊或特定病種責任醫生是由市社會保險基金管理局指定,認定標準是享受醫保待遇的準入條件,不等同于疾病診斷標準。
    四、中山市現行特殊、特定病種及中醫院的認定專家
    (一)特殊病種:21種
    1、各類惡性腫瘤:專科副主任以上職稱醫生
    2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期(非透析治療):李燕林、楊進
    3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病:李樂愚、繆燦銘、李雪山、黃振炎、林玉珍、郭應軍、李亮、繆英年、吳志光、王云庭、鐘少書、陳正貴
    4、高血壓病:李樂愚、繆燦銘、李雪山、甘禮明、黃振炎、林玉珍、李燕林、楊進、方燦途、林澤宏、楊楠、何希俊、白偉杰、王本國、郭應軍、李亮、繆英年、吳志光、王云庭、鐘少書、符濱、陳正貴、濮欣
    5、冠心病(反復發作的心絞痛或心肌梗塞):李樂愚、繆燦銘、李雪山、黃振炎、林玉珍、郭應軍、李亮、繆英年、吳志光、王云庭、鐘少書、陳正貴
    6、糖尿病:李樂愚、繆燦銘、李雪山、甘禮明、黃振炎、林玉珍、李燕林、楊進、方燦途、林澤宏、楊楠、何希俊、白偉杰、王本國、郭應軍、李亮、繆英年、吳志光、王云庭、鐘少書、符濱、陳正貴、濮欣
    7、系統性紅斑狼瘡:李燕林、楊進
    8、帕金森氏綜合征:楊楠、何希俊、白偉杰、王本國
    9、精神分裂癥:無
    10、再生障礙性貧血:岑英文
    11、慢性心功能衰竭(心功能II級以上):李樂愚、繆燦銘、李雪山、黃振炎、林玉珍、郭應軍、李亮、繆英年、吳志光、王云庭、鐘少書、陳正貴
    12、肝硬化(失代償期):甘禮明、王云庭、黃安安、符濱
    13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型):甘禮明、王云庭、黃安安、符濱
    14、類風濕性關節炎:李燕林、楊進
    15、珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血):岑英文
    16、癲癇:楊楠、何希俊、白偉杰、王本國
    17、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥):楊楠、何希俊、白偉杰、王本國
    18、多發性硬化:楊楠、何希俊、白偉杰、王本國
    19、重癥肌無力:楊楠、何希俊、白偉杰、王本國
    20、強直性脊柱炎:李燕林、陳敢峰、劉永恒、陳世忠、吳俊哲
    21、腎病綜合征:李燕林、楊進
    (二)特定病種:6種
    1、慢性腎功能衰竭(限透析治療):李燕林
    2、腎移植術后(限抗排斥治療):李燕林
    3、骨髓移植術后(限抗排斥治療):岑英文
    4、肝移植術后(限抗排斥治療):甘禮明
    5、血友病:岑英文
    6、各類惡性腫瘤門診(放、化療):專科副主任以上職稱醫生
    五、特殊病種、特定病種門診專用病歷本的續發
    從2012年起,特殊病種、特定病種門診專用病歷本由各定點醫療機構代發續發。參保人門診專用病歷本記錄完畢后,可持原有門診專用病歷本到醫院門診專用病歷本續發處免費領取新的病歷本,并自行填寫封面信息和病歷起用時間。同時舊的病歷本將不再使用,由參保人作為健康檔案妥善保管,以備復查。
    我院特殊病種、特定病種門診專用病歷本續發處設在:醫院本部一樓大堂便民服務中心,悅來門診部設在一樓咨詢臺。

    市外轉院辦事指引
    一、轉院條件
    (一)市內醫療機構無足夠條件診治及搶救的危重患者;
    (二)經本市三級醫院檢查會診仍不能確診的疑難疾病;
    (三)病情需要而市內醫療機構無設備或無技術進行的檢查治療項目。
    二、轉診流程
    (一)主管醫生開具《中山市社會醫療保險市外轉診審批表》,并經科主任簽字同意。
    (二)醫務科科長或院長審批后,醫務科通過醫療保險信息平臺報送市社會保險經辦機構備案,并把市外轉診審批表傳真到社保局醫保科。如確因病情特殊需要轉往市外非定點醫療機構的,尚需經市社會保險基金管理局醫保科審批。
    (三)參保人到市外醫院治療。
    三、注意事項
    (一)市外轉診必須在具有轉院資格的定點醫院辦理,非特殊情況下只能轉往市外定點醫院。
    (二)在市外住院后補辦《中山市社會醫療保險市外轉診審批表》的或未辦理轉院報批手續的而自行轉院就醫的,醫療費用自理。
    (三)經過轉診到市外定點醫院就診時,必須攜帶《中山市社會醫療保險市外轉診審批表》
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